¿Eres paciente con diabetes o familiar de un paciente diabético?

¿ERES PACIENTE CON DIABETES?

Nombres y Apellidos
N° DNI
Edad
¿Cuántos hijos tiene?
12345678910
Fecha de nacimiento del bebé
N° Celular
Correo Electrónico
Distrito
Región donde Reside
País

¿ERES FAMILIAR DE UN PACIENTE DIABÉTICO?

Nombres y Apellidos
N° DNI
Edad
¿Cuántos hijos tiene?
12345678910
Fecha de nacimiento del bebé
N° Celular
Correo Electrónico
Distrito
Región donde Reside
País