¿Eres paciente con diabetes o familiar de un paciente diabético?

¿Eres paciente con diabetes?
¿Eres familiar de un paciente diabético?

¿ERES PACIENTE CON DIABETES?

Nombres y Apellidos
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¿Cuántos hijos tiene?
12345678910
Fecha de nacimiento del bebé
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¿ERES FAMILIAR DE UN PACIENTE DIABÉTICO?

Nombres y Apellidos
N° DNI
Edad
¿Cuántos hijos tiene?
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Fecha de nacimiento del bebé
N° Celular
Correo Electrónico
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